腰椎病_百度文库

　　腰椎病_临床医学_医药卫生_专业材料。初次入院记实 主诉： 间歇性腰痛 1 月，加重 4 天。 现病史： 患者农人，持久体力工作，自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤，晚间痛苦悲伤渐増，腰部酸软 困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，

　　初次入院记实 主诉： 间歇性腰痛 1 月，加重 4 天。 现病史： 患者农人，持久体力工作，自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤，晚间痛苦悲伤渐増，腰部酸软 困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳顿过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X 线 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-骨质增生收住入院住 院。症见：神清，精力差，脸色欠佳，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存， 纳可，夜寐安，二便自调. （患者农人，持久体力工作，自述一周来无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤，晚间痛苦悲伤渐増，腰部酸 软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。曾于三月前因腰部痛就我院门诊就诊，门诊以腰 椎间盘凸起症收入理疗室针灸医治好转，一周前呈现腰部痛苦悲伤，今日来我院，行 X 线 椎体骨质增生，门诊以“腰椎间盘凸起症收入院住院。症见： 神清，精力差，脸色欠佳，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜 寐安，二便自调.） 既往史： 患者既往体健，否定有肝炎、结核等流行症史；无外伤及手术史；无输血、交感神经颈椎病怎样医治？，中毒等病史；高 血压、心脏病、糖尿病等病史不详；防止接种史不详；未发觉药物及食物过敏史。 小我史： 无异地持久栖身史，栖身前提可，无阴冷潮湿之弊，糊口上无特殊嗜好。 月经及婚育史： 已婚。配头及后代均体健。 家族史： 无家族遗传性疾病史。 体格查抄： T：36℃ P ：76 次/分 R：20 次/分 bP：140／90 ㎜/Hg 发育一般，养分一般，神志清晰，查体合作，主动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮 肤黏膜无黄染， 各浅表淋凑趣无肿大。 头颅大小形态一般， 眼睑无浮肿， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射活络，耳鼻无非常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵当，气管 居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸活动均等，语音震颤正 常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置 一般，心清音界不大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展，无 肠行及爬动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阳性，双肾区无叩击 痛。双下肢无凹陷性水肿，前后二阴未查。心理反射具有，病理反射未引出。 专科环境 （一）腰脊柱姿态 腰椎心理前突改变，腰椎轻度后弯正常。 （二）压痛点 L4-5、L5-S1 棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+） ，用力按压时诱发右下肢放射痛苦悲伤不明 显。 （三）特殊查抄 右下肢直腿抬高试验 30(－)，左侧（-） 。腹压增高则且右下肢麻痹不较着。 辅助查抄成果 X 线 椎体骨质增生 入院诊断 西医诊断：腰痛 肾阳虚 西医诊断:1：腰椎间盘凸起症 2：腰椎骨质增生 初次病程记实： 一：病例特点： 1．女，68 岁，农人。 2．症见：持续性腰痛 1 周。 二：体格查抄： T：36℃ P ：76 次/分 R：20 次/分 BP：140／90 ㎜/Hg 发育一般，养分一般，脸色疾苦，神志清晰，查体合作，主动体位。舌质淡, 苔白腻，脉 迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋凑趣无肿大。头颅大小形态一般，眼睑无浮肿，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射活络，耳鼻无非常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈 软无抵当，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸活动均 等， 语音震颤一般， 双侧叩诊清音， 双肺呼吸音清晰， 未闻及干、 湿性啰音及病理性呼吸音。 心尖搏动位置一般， 心清音界不大， 心率 76 次/分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平展，无肠行及爬动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阳性，双 肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科环境。前后二阴未查。心理反射存 在，病理反射未引出。 三：专科查抄： （一）腰脊柱姿态 腰椎心理前突消逝，腰椎轻度后弯正常。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+） ，用力按压时诱发右下肢放射痛苦悲伤不明 显。 （三）特殊查抄 右下肢直腿抬高试验 30(—)，左侧（-） 。 辅助查抄: X 线 椎间盘凸起. 西医辨病辨证根据：该患者腰痛伴右下肢麻痹痛苦悲伤，症属西医“腰痛”之范围，因为患 者汽车补缀工，持久重体力劳动，致腰脉失养，气血运转不畅，肩周炎的推拿手法。经脉欠亨，不公例痛而见上 述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。 西医辨别诊断：本病当与背痛相辨别，腰痛是指腰背及其两侧部位的痛苦悲伤，背痛为背膂以上 部位痛苦悲伤。还应于淋症相辨别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。 四：临床诊断： 西医诊断：腰痛 西医诊断：1：腰椎间盘凸起 五：诊疗打算： 1.西医康复科二级护理常规 2.避风寒，防外感，卧硬板床歇息 3.完美入院各相关查抄，进一步明白诊断 4.西医医治如下： 1)针灸、红外线 次／日 辩证经络选穴：大肠俞 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 2）按摩、按摩 2 次／日 3）牵引医治 副主任医师查房记实 今日查房，该患者各项理化查抄均已报告请示：X 线 椎体 骨质增生。症见： ，腰部勾当轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压 痛不较着. 钟晓明副主任医师查房后指示： （1）按照其病史、症状体征及各项查抄，西医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘凸起症 腰 椎骨质增生（L3.4.5.） 。 （2）患者农人，持久重体力劳动，致腰脉失养，气血运转不畅，经脉欠亨，不公例痛而见 上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。 （3）本病可与强直性脊柱炎相辨别 后者中年须眉多见，身体消瘦，腰背及骶髂关节痛苦悲伤， 脊柱强直，各标的目的勾当均受限。症状多与天气变化相关，血沉较快，病程进行性成长。X 线 片晚期可见骶髂关节及腰椎小关节恍惚，后期脊柱呈竹节样改变。 （4）本病临床上应以中西连系手法医治为主，共同药物对症处置。 （5）本病若积极准确的医治，予后尚可，嘱其恰当共同功能煅炼。 今日查房， 患者症见： 腰部痛苦悲伤好转， 转侧矫捷， 功能勾当不受限， 余无何不适症状， 纳可， 夜寐安，二便调。体查： L3.4.5.棘旁、棘间压痛减轻,余体征同前。 患者病情较着改善，继 续前医治方案不变，既观。 副（查房记实） 1：患者精力清，诉腰、骶部痛减轻，仍诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃脘不适，二 便调。查体同前，主治医师查房后指示：患者因 “频频腰痛伴右下肢痹痛两年，加重一周 ” 入院，四诊合参，本病诊断为“腰腿痛”，乃肝肾亏虚、瘀阻经络证，患者年已七旬，又久病 成虚，肝肾渐亏，筋骨失养，又并用力不妥，毁伤腰部，气血受损，瘀血阻滞经络，不公例 痛， 故见腰痛； 瘀阻气机，5 秋季摄生需要留意的五个要点！ 经络欠亨故右下肢痹痛， 舌淡红， 苔薄黄， 脉弦细亦是肝肾亏虚、 瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部，乃本虚标实证。故西医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、 通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，守上方。目前医治结果尚可，继续采用目前医治 方案；加复方氨基酸静滴以添加养分；加尼美舒利以止痛；加 I 号粉外敷腰部，停参芎打针 液。余医治同前 2：患者精力佳，腰无痛苦悲伤，诉右膝关节稍肿胀，右膝后侧放射痛较着减轻，纳眠可，无胃 脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科环境示：腰椎平直，脊柱无较着侧弯，右 腰肌严重，L3/4 右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐 骨神经行径投影轻压痛； 右下肢直腿抬高试验 70 度、 加强试验阳性， 左下肢直腿抬高试验、 加强试验阳性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力 一般，右侧膝腱及跟腱反射稍削弱。右膝关节稍肿胀，内侧压痛， ，勾当度 0～140?，有轻 微摩擦感，屈伸时未闻及弹响音，无扪及骨擦音，挺髌试验阳性，浮髌试验阳性，麦氏征、 研磨试验，侧方挤压试验、抽屉试验阳性。主治医师查房后指示：目前患者病情不变，医治 上加转化糖电解质静滴以添加养分。 加复方骨肽打针液穴位打针， 以补钙止痛。 余医治同前。 中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法，守上方，患者要求出院，鉴于病情不变。予常规带 药出院。嘱病人卧硬板床歇息一个月、削减下地勾当，避免腰部受寒。多做腰部功能熬炼。 出院诊断：西医诊断：腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断: 1、腰椎间盘凸起症，2、 双膝关节退行性变。 出院记实： 入院诊断： 西医诊断：腰痛 肾阳虚型 西医诊断：1：腰椎间盘凸起 2：腰椎骨质增生 入院时环境： 患者农人，持久体力劳动，自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤，晚间痛苦悲伤渐増，腰部酸软 困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳顿过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X 线 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎骨质增生症收住 入院住院。症见：神清，精力差，脸色欠佳，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症 状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 诊疗颠末： 串者入院后，尽快完美相关查抄，西医针灸、红外线理疗为主，辩证经络选穴：大肠俞 肾 俞 腰阳关 命门 环跳 秩边.按摩、按摩 2 次／日共同热磁电医治.西医以活血化瘀，止痛等对症处置为主。 出院诊断： 西医诊断：腰痛 肾阳虚型 西医诊断：1：腰椎间盘凸起 2：腰椎骨质增生 出院时环境： 患者腰痛消逝，PE 见患者神清，精力可，心肺一般。专科环境：平腰，腰椎 正常减轻，L3.4.5 棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射 性痛苦悲伤、麻痹，摆布下肢直腿抬高试验 850(-)，直腿抬高加强尝试左侧(-)，右 侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射一般，双下 肢外侧皮肤感受削弱，末梢血液轮回一般。双下肢肌力一般。 出院医嘱： 1：留意歇息，卧硬板床。 2：复诊.