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  腰椎病_临床医学_医药卫生_专业材料。初次入院记实 主诉: 间歇性腰痛 1 月,加重 4 天。 现病史: 患者农人,持久体力工作,自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤,晚间痛苦悲伤渐増,腰部酸软 困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4 天前,

  初次入院记实 主诉: 间歇性腰痛 1 月,加重 4 天。 现病史: 患者农人,持久体力工作,自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤,晚间痛苦悲伤渐増,腰部酸软 困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4 天前,劳顿过度,致腰痛加生,今日来我院,行 X 线 椎体骨质增生,门诊以“腰痛-骨质增生收住入院住 院。症见:神清,精力差,脸色欠佳,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存, 纳可,夜寐安,二便自调. (患者农人,持久体力工作,自述一周来无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤,晚间痛苦悲伤渐増,腰部酸 软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。曾于三月前因腰部痛就我院门诊就诊,门诊以腰 椎间盘凸起症收入理疗室针灸医治好转,一周前呈现腰部痛苦悲伤,今日来我院,行 X 线 椎体骨质增生,门诊以“腰椎间盘凸起症收入院住院。症见: 神清,精力差,脸色欠佳,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜 寐安,二便自调.) 既往史: 患者既往体健,否定有肝炎、结核等流行症史;无外伤及手术史;无输血、交感神经颈椎病怎样医治?,中毒等病史;高 血压、心脏病、糖尿病等病史不详;防止接种史不详;未发觉药物及食物过敏史。 小我史: 无异地持久栖身史,栖身前提可,无阴冷潮湿之弊,糊口上无特殊嗜好。 月经及婚育史: 已婚。配头及后代均体健。 家族史: 无家族遗传性疾病史。 体格查抄: T:36℃ P :76 次/分 R:20 次/分 bP:140/90 ㎜/Hg 发育一般,养分一般,神志清晰,查体合作,主动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮 肤黏膜无黄染, 各浅表淋凑趣无肿大。 头颅大小形态一般, 眼睑无浮肿, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射活络,耳鼻无非常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵当,气管 居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸活动均等,语音震颤正 常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置 一般,心清音界不大,心率 76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展,无 肠行及爬动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阳性,双肾区无叩击 痛。双下肢无凹陷性水肿,前后二阴未查。心理反射具有,病理反射未引出。 专科环境 (一)腰脊柱姿态 腰椎心理前突改变,腰椎轻度后弯正常。 (二)压痛点 L4-5、L5-S1 棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+) ,用力按压时诱发右下肢放射痛苦悲伤不明 显。 (三)特殊查抄 右下肢直腿抬高试验 30(-),左侧(-) 。腹压增高则且右下肢麻痹不较着。 辅助查抄成果 X 线 椎体骨质增生 入院诊断 西医诊断:腰痛 肾阳虚 西医诊断:1:腰椎间盘凸起症 2:腰椎骨质增生 初次病程记实: 一:病例特点: 1.女,68 岁,农人。 2.症见:持续性腰痛 1 周。 二:体格查抄: T:36℃ P :76 次/分 R:20 次/分 BP:140/90 ㎜/Hg 发育一般,养分一般,脸色疾苦,神志清晰,查体合作,主动体位。舌质淡, 苔白腻,脉 迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋凑趣无肿大。头颅大小形态一般,眼睑无浮肿,双侧 瞳孔等大等圆,对光反射活络,耳鼻无非常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈 软无抵当,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸活动均 等, 语音震颤一般, 双侧叩诊清音, 双肺呼吸音清晰, 未闻及干、 湿性啰音及病理性呼吸音。 心尖搏动位置一般, 心清音界不大, 心率 76 次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平展,无肠行及爬动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阳性,双 肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科环境。前后二阴未查。心理反射存 在,病理反射未引出。 三:专科查抄: (一)腰脊柱姿态 腰椎心理前突消逝,腰椎轻度后弯正常。 (二)压痛点 L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+) ,用力按压时诱发右下肢放射痛苦悲伤不明 显。 (三)特殊查抄 右下肢直腿抬高试验 30(—),左侧(-) 。 辅助查抄: X 线 椎间盘凸起. 西医辨病辨证根据:该患者腰痛伴右下肢麻痹痛苦悲伤,症属西医“腰痛”之范围,因为患 者汽车补缀工,持久重体力劳动,致腰脉失养,气血运转不畅,肩周炎的推拿手法。经脉欠亨,不公例痛而见上 述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。 西医辨别诊断:本病当与背痛相辨别,腰痛是指腰背及其两侧部位的痛苦悲伤,背痛为背膂以上 部位痛苦悲伤。还应于淋症相辨别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。 四:临床诊断: 西医诊断:腰痛 西医诊断:1:腰椎间盘凸起 五:诊疗打算: 1.西医康复科二级护理常规 2.避风寒,防外感,卧硬板床歇息 3.完美入院各相关查抄,进一步明白诊断 4.西医医治如下: 1)针灸、红外线 次/日 辩证经络选穴:大肠俞 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 2)按摩、按摩 2 次/日 3)牵引医治 副主任医师查房记实 今日查房,该患者各项理化查抄均已报告请示:X 线 椎体 骨质增生。症见: ,腰部勾当轻度受限,L4、L5, 、S1棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压 痛不较着. 钟晓明副主任医师查房后指示: (1)按照其病史、症状体征及各项查抄,西医诊断:腰痛;西医诊断:腰椎间盘凸起症 腰 椎骨质增生(L3.4.5.) 。 (2)患者农人,持久重体力劳动,致腰脉失养,气血运转不畅,经脉欠亨,不公例痛而见 上述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。 (3)本病可与强直性脊柱炎相辨别 后者中年须眉多见,身体消瘦,腰背及骶髂关节痛苦悲伤, 脊柱强直,各标的目的勾当均受限。症状多与天气变化相关,血沉较快,病程进行性成长。X 线 片晚期可见骶髂关节及腰椎小关节恍惚,后期脊柱呈竹节样改变。 (4)本病临床上应以中西连系手法医治为主,共同药物对症处置。 (5)本病若积极准确的医治,予后尚可,嘱其恰当共同功能煅炼。 今日查房, 患者症见: 腰部痛苦悲伤好转, 转侧矫捷, 功能勾当不受限, 余无何不适症状, 纳可, 夜寐安,二便调。体查: L3.4.5.棘旁、棘间压痛减轻,余体征同前。 患者病情较着改善,继 续前医治方案不变,既观。 副(查房记实) 1:患者精力清,诉腰、骶部痛减轻,仍诉右膝关节后侧放射痛,纳眠可,无胃脘不适,二 便调。查体同前,主治医师查房后指示:患者因 “频频腰痛伴右下肢痹痛两年,加重一周 ” 入院,四诊合参,本病诊断为“腰腿痛”,乃肝肾亏虚、瘀阻经络证,患者年已七旬,又久病 成虚,肝肾渐亏,筋骨失养,又并用力不妥,毁伤腰部,气血受损,瘀血阻滞经络,不公例 痛, 故见腰痛; 瘀阻气机,5 秋季摄生需要留意的五个要点! 经络欠亨故右下肢痹痛, 舌淡红, 苔薄黄, 脉弦细亦是肝肾亏虚、 瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部,乃本虚标实证。故西医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、 通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,守上方。目前医治结果尚可,继续采用目前医治 方案;加复方氨基酸静滴以添加养分;加尼美舒利以止痛;加 I 号粉外敷腰部,停参芎打针 液。余医治同前 2:患者精力佳,腰无痛苦悲伤,诉右膝关节稍肿胀,右膝后侧放射痛较着减轻,纳眠可,无胃 脘不适,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科环境示:腰椎平直,脊柱无较着侧弯,右 腰肌严重,L3/4 右棘旁轻压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐 骨神经行径投影轻压痛; 右下肢直腿抬高试验 70 度、 加强试验阳性, 左下肢直腿抬高试验、 加强试验阳性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力 一般,右侧膝腱及跟腱反射稍削弱。右膝关节稍肿胀,内侧压痛, ,勾当度 0~140?,有轻 微摩擦感,屈伸时未闻及弹响音,无扪及骨擦音,挺髌试验阳性,浮髌试验阳性,麦氏征、 研磨试验,侧方挤压试验、抽屉试验阳性。主治医师查房后指示:目前患者病情不变,医治 上加转化糖电解质静滴以添加养分。 加复方骨肽打针液穴位打针, 以补钙止痛。 余医治同前。 中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法,守上方,患者要求出院,鉴于病情不变。予常规带 药出院。嘱病人卧硬板床歇息一个月、削减下地勾当,避免腰部受寒。多做腰部功能熬炼。 出院诊断:西医诊断:腰腿痛(肝肾亏虚、瘀阻经络)西医诊断: 1、腰椎间盘凸起症,2、 双膝关节退行性变。 出院记实: 入院诊断: 西医诊断:腰痛 肾阳虚型 西医诊断:1:腰椎间盘凸起 2:腰椎骨质增生 入院时环境: 患者农人,持久体力劳动,自述 1 月前无较着诱因呈现腰部痛苦悲伤,晚间痛苦悲伤渐増,腰部酸软 困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4 天前,劳顿过度,致腰痛加生,今日来我院,行 X 线 椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎骨质增生症收住 入院住院。症见:神清,精力差,脸色欠佳,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症 状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。 诊疗颠末: 串者入院后,尽快完美相关查抄,西医针灸、红外线理疗为主,辩证经络选穴:大肠俞 肾 俞 腰阳关 命门 环跳 秩边.按摩、按摩 2 次/日共同热磁电医治.西医以活血化瘀,止痛等对症处置为主。 出院诊断: 西医诊断:腰痛 肾阳虚型 西医诊断:1:腰椎间盘凸起 2:腰椎骨质增生 出院时环境: 患者腰痛消逝,PE 见患者神清,精力可,心肺一般。专科环境:平腰,腰椎 正常减轻,L3.4.5 棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛(-),无右下肢放射 性痛苦悲伤、麻痹,摆布下肢直腿抬高试验 850(-),直腿抬高加强尝试左侧(-),右 侧(-)。双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射一般,双下 肢外侧皮肤感受削弱,末梢血液轮回一般。双下肢肌力一般。 出院医嘱: 1:留意歇息,卧硬板床。 2:复诊.

  

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    2019-10-13 来源:未知 浏览:170 次

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  • 霍州市西张靖靖美容理疗养生馆

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  • 吉县鑫叶养生馆

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  • 霍州市秀梅康复理疗养生馆

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  • 霍州市京博康足疗养生有限公司

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  • 临汾市尧都区鑫美尔康托马琳汗蒸养

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  • 山西塔尔节能科技有限公司

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