腰椎间盘凸起症分级诊疗指南(2015年版)

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　　安徽省腰椎间盘凸起症分级诊疗指南 （2015 年版） 腰椎间盘凸起症是脊柱外科常见病和多发病，是惹起下腰痛 和腰腿痛的常见缘由。其发病机制是腰椎间盘髓核凸起或退变同 时纤维环变性分裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所惹起 的一种分析征。大都本病患者经正轨保守医治症状能够获得缓解， 约有 10%～20%的患者最终需要手术医治。 一、风行病学特点 腰椎间盘凸起症多见于 20～40 岁青丁壮，约占患者人数的 80%， 男 性 多 于 女 性 ， 这 与 劳 动 强 度 大 及 外 伤 有 关 。 90% 以 上 腰 椎 间盘凸起症发生在 L4～L5 和 L5～S1 椎间隙。青少年也可偶 发腰椎间盘凸起症，多因较着外伤使软骨板分裂所致。老年人腰 椎间盘凸起症多归并骨质松散或退变性不稳导致椎间盘脱出、多 节段腰椎管狭小及腰椎正常，病情较为复杂。 二、临床表示 因腰椎间盘凸起部位、程度、病理变化、椎管管径以及个别 敏感性等分歧，其临床表示有必然差别。 （一）症状： 1 1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性痛苦悲伤; 2.下肢麻痹无力; 3.大小便功能妨碍（庞大凸起或地方型凸起）; 4.腰椎勾当受限，姿态非常。 （二）体征： 1.立位查抄：腰椎正常，心理前凸变小、消逝，以至变为后 凸，分歧程度侧凸；腰部压痛点，可激发下肢放射痛或麻痹感； 腰椎勾当受限。 2.仰卧位查抄：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支 配区皮肤感受、肌力及反射非常。 3.俯卧位查抄：腰部压痛点；股神经牵拉试验。 （三）辅助查抄： 1.腰椎正侧位 X 线片：可供给一些间接现象，对腰椎间盘突 出症进行大致定位及初步诊断。同时为辨别诊断腰椎其他疾病提 供根据。 2.CT、MRI 查抄：可清晰显示椎间盘凸起的部位、大小、形态 和神经根、硬膜囊受压移位环境,是明白腰椎间盘凸起诊断最主要 的方式。 三、医治 腰椎间盘凸起症发生率较高，但真正需要住院医治者甚少， 一般晚期仅卧床歇息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治 疗的必然要明白诊断，影像学查抄有凸起者并非称之为腰椎间盘 2 凸起症，只要呈现与影像学相分歧的典型临床症状和体征时才称 腰椎间盘凸起症。一般需要绝对卧床歇息 1 个月方可缓解和治愈。 对非手术医治无效且频频爆发加重者可采用手术医治。腰椎后路 手术医治可能对腰椎不变有影响，因而术后腰背肌熬炼是术后康 复医治办法之一，长短融合性不变脊柱的最好方式。 腰椎间盘凸起症跟着春秋的增加，其凸起物可萎缩而减轻压 迫，因而选择手术医治时需稳重，由于术后并发症和再手术会增 加患者的疾苦和医治难度。高位腰椎间盘凸起症更需稳重，因易 导致术后下肢瘫痪的严峻并发症。 (一) 非手术疗法：腰椎间盘凸起症大大都患者能够经非手术 医治缓解或治愈。其医治道理并非将退变凸起的椎间盘组织恢复 原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部门回纳， 减轻对神经根的压迫，消弭神经根的炎症，从而缓解症状。跟着 时间的推移髓核可萎缩。 非手术医治指证: 1.年轻、初度爆发或病程较短者； 2.症状较轻，歇息后症状可自行缓解者； 3.影像学查抄无较着椎管狭小及腰椎不稳者； 4.患者身体前提不答应手术医治者。 非手术医治方式包罗：卧床歇息、腰围固定、非甾体类消炎 镇痛药物医治、甘露醇消肿医治、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、 活动医治、医疗体操等。 3 (二)手术医治 手术指证： 1.病史跨越 3 个月，经正轨保守医治无效或保守医治无效但 经常复发且响应根性痛苦悲伤较重影响糊口和工作的； 2.初次爆发，但痛苦悲伤猛烈，尤以下肢症状较着，患者难以行 动和入眠，处于强迫体位者； 3.特殊类型椎间盘凸起症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型； 4.归并马尾神经严峻受压同时伴有响应临床表示，大小便功 能妨碍者； 5.呈现单根神经根麻木，呈现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下 降者； 6 归并腰椎管狭小者； 7.归并腰椎滑脱或腰椎不稳者； 8.复发性腰椎间盘凸起症状较着，保守医治无效者； 9.高位及庞大椎间盘凸起。 手术方式 ： 1.纯真髓核摘除术：合用于纯真型椎间盘凸起症患者。通过 开窗法切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除凸起的椎间盘。该术 式特点是软组织分手少，骨质切除局限，对脊柱的不变性影响小。 精确定位和精细操作是手术成功的环节。 2.半椎板切除术：合用于椎间盘凸起归并较着退行性改变,需 普遍探查减压者。此术式视野清晰,易显露凸起椎间盘,可间接切 4 除髓核，神经根减压充实,近期疗效必定,但生物力学研究及持久 临床随访察看有发生腰椎不稳的可能，术后腰背肌熬炼是不变的 一种好方式。 3.全椎板切除术：合用于统一间隙双侧凸起,或地方型凸起粘 连较慎密伴钙化不易从一侧摘除，或归并较着退行性椎管狭小需 要双侧探查及减压者。此术式因为显露充实，可充实减压，故近 期疗效必定。但有报道认为，易致腰椎不稳，或构成犯警则重生 骨，与硬膜囊或神经根粘连，形成继发型椎管狭小的可能。 4.椎间融合术：合用于椎间盘凸起归并腰椎不稳或因手术减 压需要腰椎不变性遭到影响者（如椎间小关节内聚） 。目前临床上 多采用各类融合器归并植骨融合。椎间融合术可恢复椎间隙高度， 扩大椎间孔，解除神经压迫症状，添加受累节段的不变性。但仍 有导致未吻合椎间隙承载力加大继发相邻椎间不稳的可能。 5.经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术：选择行微创手术的椎间盘 凸起症患者必需表示出典型的下肢神经根受压的症状和体征，并 须满足以下前提： a.持续或频频爆发根性痛苦悲伤； b.根性痛苦悲伤重于腰痛，如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出 的患者可先做低温等离子髓核成形术； c.经严酷保守医治无效； d.没有药物滥用及心理疾病史； e.直腿抬高加强试验阳性，哈腰坚苦； 5 f.为了切确确定凸起或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间 孔骨质增生的环境，手术前要进行细致的影像学查抄，出格是 CT 和 MRI 是切确确定髓核大小、位置和性质的主要手段。 腰椎术后常规利用抗传染、镇痛、消肿等药物，若椎管减压， 术后常规利用甘露醇消肿医治。 四、腰椎间盘凸起症诊疗办事方针、流程与双向转诊尺度 （一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生办事机构： 1.办事方针：包罗 3 个方面 a.初次接诊及复诊，对病情进行评估及初步诊断，成立病情 档案；对合适非手术医治指证的患者赐与保守医治。 b.对不克不及明白诊断和诊断明白且有手术指证或医治方式不确 定的患者视病情的复杂及严峻程度，酌情向二级病院或三级病院 转诊；需要急诊手术者，就近急诊转诊。 c.接诊上级病院转诊患者，按照上级病院转诊医嘱敌手术后 病情不变的患者进行康复医治。 2.办事流程： a.初次接诊及复诊：细致扣问病史和体格查抄，摄腰椎正侧 位 X 线片，需要时可在就近医联体二级以上病院做腰椎 CT 或 MRI 查抄。对病情进行评估并做出初步诊断，成立病情档案。 b.医治：对诊断明白且有非手术医治指证的患者建议卧床休 息，必需下床时应佩带腰围庇护，非甾体类消炎镇痛药物医治、 甘露醇消肿医治、皮质激素硬膜外打针医治等，非甾体类消炎镇 6 痛药可选用双氯芬酸钠、塞来昔布、芬必得等。按照病情选择腰 椎牵引、理疗、针灸、按摩按摩、活动医治、医疗体操等分析措 施康复医治。 3.转诊： 上转二级病院尺度： a.诊断不明白或手术指证明白； b.合适以上腰椎间盘凸起症手术指证 1、2、3、4、5、6、7 条者； c.经保守医治症状不缓解或加重者。 上转三级病院尺度： a.病情复杂，诊断不明白或手术指证不明白； b.归并其他系统主要脏器疾病； c.复发性腰椎间盘凸起症状较着,保守医治无效者； d.归并多节段腰椎管狭小及腰椎正常或不稳需要普遍减压和 多节段融合固定及正常矫正的腰椎间盘凸起症； e.腰椎间盘凸起症手术融合固定失败，需要翻修手术者； f.腰椎间盘凸起症手术后呈现传染、脑脊液漏、神经毁伤加 重等严峻并发症； g.高位及庞大椎间盘凸起。 h.经保守医治症状不缓解或加重者。 急诊转诊尺度： a.归并马尾神经受压表示，大小便功能妨碍者； 7 b.呈现足下垂等神经传导功能严峻妨碍者； c. 腰椎间盘凸起症手术后呈现下肢神经传导功能严峻妨碍 者； d.腰椎间盘凸起症手术后脑脊液漏呈现中枢神经系统传染症 状者。 （二）县级公立病院： 1.办事方针：包罗 3 个方面 a.接诊乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生办事机构转诊患者 和三级病院转诊患者，对病情进行评估，进一步明白诊断，对有 手术指证者施行手术医治。 b.转诊疑问复杂重症腰椎间盘凸起症患者到三级病院。 c. 转诊手术后病情不变需要继续康复医治的患者到下层医 院。 2.办事流程： a.接诊转诊患者:细致扣问病史和体格查抄， 连系 X 线片、 CT、 MRI 等影像学表示做出诊断。 按照椎间盘凸起的病理变化， 连系治 疗方式可作以下分型： 膨隆型：纤维环部门分裂，而表层尚完整，此时髓核因压力 而向椎管内局限性隆起，但概况滑腻。这一类型采用保守医治可 缓解或治愈。 凸起型：纤维环完全分裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或 一层纤维膜笼盖，概况凹凸不服或呈菜花状，常需手术医治。 8 脱垂游离型：分裂凸起的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完 全游离。老是头晕如何判断是不是颈椎病惹起的呢？此型不单可惹起神经根症状，还容易导致马尾神经症状， 非手术医治往往无效。 Schmorl 结节：髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨 内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术医治。 b.医治：根据患者病情，采纳保守医治或外科手术医治。 确定手术的患者（见手术指证：1、2、3、4、5、6、7）完美 术前查抄（血常规、尿常规、大便常规、血生化查抄、肝肾功能、 流行症查抄、血型、凝血时间、心电图、胸透等） ，按照分歧病情 制定个性化手术方案；在与患者及其家眷充实沟通并知情同意后 施行手术。对归并马尾神经受压表示，大小便功能妨碍者和呈现 足下垂等神经传导功能严峻妨碍者应急诊手术医治。 保守医治方式同下层病院。 手术后医治: ①抗凝：D-二聚体增高、持久卧床及高龄患者 （＞65 岁）可用低分子肝素钠（未下床之前需常规抗凝）或物理 防止；②镇痛：曲马多，杜冷丁，塞来昔布，帕瑞昔布，地佐辛。 ③防止传染（围手术期） ：一代头孢（头孢唑啉、头孢硫脒） ，二 代头孢（头孢西丁，头孢夫辛） ；④消肿脱水：甘露醇+地塞米松。 ⑤康复医治：酌情选择理疗、活动医治等。 3.转诊： 上转三级病院尺度： a.病情复杂，诊断不明白或手术指证不明白； 9 b.归并其他系统主要脏器疾病； c.复发性腰椎间盘凸起症状较着,保守医治无效者; d.归并多节段腰椎管狭小及腰椎正常或不稳需要普遍减压和 多节段融合固定及正常矫正的腰椎间盘凸起症； e.腰椎间盘凸起症手术融合固定失败，需要翻修手术者； f.腰椎间盘凸起症手术后呈现传染、脑脊液漏、神经毁伤加 重等严峻并发症； g.高位腰椎间盘凸起症。 下转下层病院尺度： a.合适非手术医治指证的腰椎间盘凸起症患者； b.手术后病情不变需要继续康复医治的患者。 （三）城市二级病院： 参照县级公立病院 （四）城市三级病院： 1.办事方针：包罗 3 个方面 a.接诊下层病院和二级病院转诊的病情复杂、疑问、重症的 腰椎间盘凸起症患者，明白诊断和医治方案，赐与处置； b.指点下层病院和二级病院合理准确双向转诊； c.转诊手术后病情不变需要继续康复医治的患者到下层病院 或二级病院。 2.办事流程： a.接诊转诊患者： 细致扣问病史和体格查抄,连系 X 线 MRI 等影像学表示做出诊断；按照分歧病情进一步完美相关查抄， 有手术指证者按照 NNIS 手术风险分级尺度敌手术风险进行评估。 b. 治 疗 ： 确 定 手 术 的 患 者 （ 见 上 转 三 级 医 院 参 考 标 准 c.d.e.f.g 等）完美术前查抄（血常规、尿常规、大便常规、血生 化查抄、肝肾功能、流行症查抄，血型、凝血时间、心电图、达摩中医正骨手法——第一节颈椎五把推 标清，胸 透等） ，按照分歧病情制定个性化手术方案；在与患者及其家眷充 分沟通并知情同意后施行手术。对归并马尾神经受压表示,大小便 功能妨碍者和呈现足下垂等神经传导功能严峻妨碍者应急诊手术 医治。 术后处置: ①抗凝：低分子肝素钠（未下床之前需常规抗凝） 或物理防止；②镇痛：曲马多，杜冷丁，塞来昔布，帕瑞昔布， 地佐辛。③防止传染（围手术期） ：一代头孢（头孢唑啉、头孢硫 脒） ，二代头孢（头孢西丁、头孢夫辛） ；归并传染者需根据细菌 培育+药敏试验成果选用敏感抗菌药物。④消肿脱水：甘露醇+地 塞米松；⑤康复医治：酌情选择理疗、活动医治等。 3 转诊： 下转下层病院尺度： a.病情不变合适非手术医治指证的腰椎间盘凸起症患者； b.手术后病情不变需要继续康复医治的患者。 下转二级病院尺度： a.无手术指证，但病情不不变者； b.大哥体弱、全身归并疾病多、不克不及耐受手术者； 11 c.有手术指证但不肯接管手术医治的患者。 下转患者时，上级病院应将患者诊断、医治、预后评估、辅 助查抄及后续医治、康复指点方案供给给下层医疗卫朝气构。 五、药物、固定材料 ①抗凝：低分子肝素钠，口服药物如阿司匹林、利伐沙班； ②镇痛：曲马多、杜冷丁、塞来昔布、帕瑞昔布、地佐辛； ③防止传染（围手术期） ：一代头孢（头孢唑啉、头孢硫脒） ， 二代头孢（头孢西丁，头孢夫辛） ，归并传染者需根据细菌培育+ 药敏试验成果选用敏感抗菌药物； ④消肿脱水：甘露醇+地塞米松； ⑤外固定：腰围、胸腰段支具； ⑥内固定：经椎弓根内固定钉棒、人工椎间盘、椎间融合器。 六、急诊处置 按照“急慢分治”的准绳，对于急诊患者，按照急诊相关规 定进行处置。 七、编写构成员（按姓氏笔划为序） 卜海富 马武秀 孔 荣 王学东 朱 晨 张 迪 陈 进 周建生 倪朝民 徐祝军 备注：本指南中涉及腰椎间盘凸起症分级康复诊疗流程和技 术规范方面的内容参考“附件：腰椎间盘凸起症分级康复诊疗指 南”部门。 12 附件： 腰椎间盘凸起症分级康复诊疗指南 腰椎间盘凸起症医治体例可分为康复诊疗和手术医治。康复 诊疗次要指腰椎间盘凸起症的非手术医治，也包罗腰椎间盘凸起 症术后的辅助医治。 一、腰椎间盘凸起症分级康复诊疗流程 （一）临床病情严峻程度评估 1.轻度：腰痛轻细，或陪伴下肢痛苦悲伤、麻痹等症状，短时间 歇息症状可缓解，对日常糊口勾当和工作有轻度影响。 13 2.中度：腰痛较着，或陪伴较重下肢痛苦悲伤、麻痹等症状，甚 至不克不及坐、立和行走，勾当后较着加重，短时间歇息症状不克不及缓 解，较着影响日常糊口勾当和工作。 3 重度：腰痛猛烈，或陪伴严峻下肢痛苦悲伤、麻痹等症状，以至 呈现马尾神经压迫症状，老西医教你夏日简单摄生打通膀胱经，表示为大、小便妨碍，会阴和肛周感受 非常，更为严峻者呈现下肢瘫痪症状。纯真歇息症状不克不及缓解甚 至加重，严峻影响日常糊口勾当，不克不及工作。 （二）腰椎间盘凸起症双向康复转诊尺度 根据就诊习惯，大部门患者凡是首诊病院骨科，小部门患者 首诊康复医学科，对于首诊响应病院康复医学科的患者，可酌情 根据上述临床病情严峻程度选择首诊病院级别。 1.轻度患者可卧床歇息或就近首选下层病院、县级或城市二 级病院行非手术医治，经医治后症状不克不及缓解或加重，可转至上 级病院继续非手术医治。 2.中度患者可就近首选县级或城市二级病院行系统非手术治 疗，经医治后症状不克不及缓解或加重，可转至城市三级病院继续非 手术医治。对于有绝敌手术医治顺应证患者，可按照病情和病院 前提，就近选择县级或城市二级病院、三级病院手术医治。 3.重度患者可就近首选县级或城市二级病院、三级病院就诊， 经非手术医治后症状不克不及缓解或加重，症状、体征与影像学查抄 分歧有明白手术医治顺应证，可按照病情和病院前提，就近选择 县级或城市二级病院、三级病院手术医治。 14 腰椎间盘凸起症分级康复诊疗简要流程图 腰椎间盘凸起症 病情评估 轻度 中度 重度 下层病院或县级病院或 城市二级病院康复诊疗 县级病院或城市二级 病院康复诊疗 县级病院或城市二级病院或 城市三级病院康复诊疗 症状不缓 解或加重 有绝敌手 术指证 15 症状不缓 解或加重 症状 不缓 解或 加重 并有 有明白手 术指证 二、腰椎间盘凸起症康复诊疗手艺规范 （一）康复评定 1.评按时间 a.初度评定 ：在患者康复诊疗当日进行。 b.按期评定 ：酌情每 1～2 周评定 1 次。 2.评定内容 a.痛苦悲伤评定：可采用目测类比法(VAS)、简化 McGi11 痛苦悲伤问 卷和压力测痛法等评定方式。 b.活动功能评定：可对姿态、脊柱侧弯、骨盆对称性，腰椎 和下肢关节勾当范畴，腹肌、背肌及下肢肌力、肌张力、步态、 体能等项目进行评定。 c.感受功能评定：如下肢深、浅感受等。 16 d.膀胱直肠功能评定：可对膀胱储尿、排尿功能，肛周浅感 觉、肛门深压觉，肛门括约肌肌力等项目进行评定。 e.日常糊口勾当能力和糊口质量评定： 如 Barthel 指数量表、 SF-36 量表等。 f.职业评定。 g.心理学评定。 （二）康复医治 按照评定成果，开展以下康复医治项目， 每项医治方式酌情每天施行 1～2 次。 1.康复宣教：包罗歇息制动、腰围护具准确利用等。 2.药物医治：包罗消炎镇痛类、脱水消肿类、养分神经类、 改善血液轮回类等药物使用。 3.活动医治： 包罗关节勾当手艺、 关节松脱手艺、 牵伸手艺、 肌力锻炼等。 4.物理因子医治：包罗电疗、磁疗、光疗、超声波医治等。 5.牵引医治。 6.西医保守医治：包罗针灸、按摩、拔罐、药物熏蒸等。 7.功课医治。 8.心理医治。 备注：按照卫生部《分析病院康复医学科扶植与办理指南》 、 《分析病院康复医学科根基尺度 （试行） 》 （卫医政发 〔2011〕 31 号） 和《康复病院根基尺度（2012 年版） 》 （卫医政发〔2012〕17 号） 文件要求，上述腰椎间盘凸起症康复诊疗手艺规范中列出的康复 17 评定和康复医治项目均为二级及以上病院应开展的诊疗项目。基 层病院可按照病院前提，酌情开展上述诊疗项目中的活动医治、 功课医治、物理因子医治和西医保守医治等。 鉴于我省各级各类病院成长很不服衡，即便同级同类病院康 复诊疗手艺和程度亦参差不齐，为通顺转诊渠道，建议在双向转 诊时着重考虑转诊病院现实环境，可通过加强医联体扶植、区域 内三级康复收集扶植等多种合作、协作形式阐扬上级病院帮扶指 导感化，无效落实康复诊疗。 18